Kommunen anmäler brister

Social sektor i Essunga kommun har efter utredning beslutat att anmäla missförhållande respektive risk för missförhållande från två verksamheter till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälningarna avser brister i:

1. verksamhet som bedriver insatsen bostad med särskilt stöd och service enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och
2. verksamhet som bedriver insatsen personlig assistans enligt LSS.

Utredningarna har genomförts enligt lex Sarah som är de bestämmelser i socialtjänstlagen och i LSS som reglerar anställdas skyldighet att rapportera missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden, samt skyldighet för den som bedriver verksamheten att utreda, dokumentera och avhjälpa eller undanröja missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande.

Utredning 1

Efter chefsbyte i december 2022 började verksamheten uppmärksamma brister. Utredningen visar att det har förekommit brister i verksamheten under en längre tid och dessa brister har sammantaget bedömts utgöra ett allvarligt missförhållande. Berörda personer har informerats.

Utredningen visar brister avseende:

• dokumentation
• samtycken till kontakter
• genomförandeplaner
• rutiner
• arbetsmetoder
• begränsande åtgärder
• bemanning

Åtgärder

Förändrande åtgärder påbörjades direkt när bristerna uppmärksammades och ytterligare åtgärder planeras för att förhindra fortsatta brister. Verksamheten har:

• infört ett nytt arbetssätt kring metodutveckling och ett aktivt värdegrundsarbete med regelbundna och täta verksamhetsmöten.
• genomfört individuella åtgärder för de enskilda brukarna utifrån deras behov, till exempel när det gäller kommunikationsstöd, lås, belysning, trygghetslarm och nya omsorgsrutiner och hjälpmedel i samråd med HSL-personal.
• tagit bort begränsande åtgärder
• börjat upprätta genomförandeplaner med fokus på brukarnas delaktighet.
  
  

Ytterligare planerade åtgärder:

• Verksamheten ska genomföra ett arbete med genomförandeplaner och bemötandestrategier.
  I detta arbete ingår att göra övergripande rutiner, men också och en strategi för upprättande av genomförandeplan för samtliga brukare med brukarnas delaktighet.
• All personal ska genomgå utbildning om begränsningsåtgärder - "Från begränsningsåtgärd till pedagogisk lösning".
• All personal ska genomgå utbildning i att dokumentera och att upprätta genomförandeplaner med fokus på brukarnas delaktighet.
• Schemaöversyn ska göras för att förbättra bemanningen genom att tillse att det finns tillräckligt med personal vid rätt tider för att möta brukarnas behov.
• Verksamheten ska utarbeta och införa rutin för hur samtycke ska inhämtas.
• Verksamheten ska kartlägga sina processer och rutiner.
  
  

Orsaker till bristerna

Orsakerna till bristerna är främst:

• Kompetensbrist - kunskaper har saknats i fråga om:
  - arbetssätt och metoder
  - skyddsåtgärder - rutinen för skyddsåtgärder har heller inte varit känd och använd
  - dokumentation och genomförandeplaner
  - samtycken
• Verksamheten har styrts genom ett strikt användande av metoder som inte varit individuellt utformade
• Verksamheten har varit för lågt bemannad

Bakomliggande förklaringar och skäl till ovanstående orsaker är en besvärlig personalsituation under en längre tid, brister i det systematiska kvalitetsarbetet, fokus på annan nystartad verksamhet, svårigheter att rekrytera och bemanna både på grund av ekonomiska aspekter och på grund av svårigheter att hitta adekvat personal. På bakomliggande systemnivå har bristerna sin orsak i verksamhetens styrning och ledning, då det är verksamhetsledningens ansvar att tillse och åtgärda frågor som kompetens, bemanning och ett fungerande systematiskt kvalitetsarbete.

Utredning 2

Utredningen visar att det förekommit brister i verksamheten som bedömts utgöra risk för missförhållande och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Berörda personer har informerats.

Utredningen visar brister avseende avsaknad av nödvändiga rutiner för riskfylld aktivitet, i detta fall bilåkning, samt avsaknad av riskbedömning.

Åtgärder

Åtgärd att upprätta en rutin har genomförts.

Ytterligare planerade åtgärder:

• I inskrivningsrutinerna inom personlig assistans ska ingå att alltid göra en individuell rutin för bilfärder som bygger på en riskanalys i det enskilda ärendet.
• Att göra en checklista inför avfärd att förvara i bilen för den aktuella brukaren.
• Egenkontroll som innebär att personal vid bilfärd får fylla i checklista för bilåkning under tidsbestämd period under några förutbestämda perioder under det kommande året med start 230601.

Orsaker

Det åligger verksamhetsledningen att ansvara för att riskbedömningar och rutiner systematiskt görs i verksamheten, men också för att göra bedömning av om bilåkning i det enskilda fallet skulle upphöra i avvaktan på riskbedömning och rutin, efter att den faktiska risken aktualiserats. På bakomliggande systemnivå har bristerna därför sin orsak i verksamhetens styrning och ledning.